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Auto certificazione Covid
REGIONE LAZIO ORDINANZA N.Z00009 DEL 17.03.2020AUTOCERTIFICAZIONE SULLE CONDIZIONI DI SALUTE E SUI CONTATTI AVUTI NEI 14 GIORNI PRECEDENTI.
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Nome e Cognome
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Nome
Cognome
Data dell'autocertificazione
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1) Negli ultimi 14 giorni, oggi compreso, hai avuto sintomi come: TOSSE, FEBBRE >37°,5, DOLORI MUSCOLARI, DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE, CONGIUNTIVITE , ASTENIA ,DIARREA
*
No
Si
Se ha risposto Si indicare Quali e quando
2) Negli ultimi 14 giorni sei stato all’estero o in altre regioni italiane?
*
No
Si
Se ha risposto Si indicare Dove e data inizio e fine permaneza
3) Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con persone affette da COVID-19 o con persone che hanno avuto contatti con loro?
*
No
Si
Non lo so
4) Negli ultimi 14 giorni hai avuto contatti con persone con sintomi come: TOSSE, FEBBRE >37°,5 , DOLORI MUSCOLARI, DIFFICOLTA’RESPIRATORIE, CONGIUNTIVITE, ASTENIA, DIARREA
*
No
Si
Se ha risposto Si indicare Dove e Quando
SE HAI RISPOSTO SI ALLE DOMANDE 3 O 4 RISPONDI ANCHE ALLE SUCCESSIVE
HAI AVUTO CONTATTI CON PERSONE CHE HANNO FATTO IL TAMPONE PER IL COVID-19?
No
Si
HAI AVUTO CONTATTI CON FAMILIARI O AMICI DI PERSONE CHE HANNO FATTO IL TAMPONE PER IL COVID-19
No
Si
HAI AVUTO CONTATTI CON PERSONE SOTTOPOSTE A QUARANTENA
No
Si
IL CONTATTO E’ AVVENUTO IN UN AMBIENTE RISTRETTO O PERCHE’ SEI STATO A DISTANZA INFERIORE A UN METRO PER UN PERIODO SUPERIORE A 15 MINUTI
No
Si
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